Fiche d'inscription du camp de jour | CPE St-Lambert

Fiche d'inscription

Prénom et nom de l’enfant : *

Âge : *

Date de naissance : *

Date de naissance complète: Année - Mois - Jour

# assurance maladie : *

Nom du parent : *

N.A.S. : *

(nécessaire pour fins de reçus d'impôt)

Adresse : *

Ville : *

Code Postal : *

Téléphone (maison) : *

Téléphone (travail) :

Téléphone (cellulaire) :

Adresse courriel (obligatoire) : *

Veuillez entrer une adresse valide. Nécessaire pour recevoir une confirmation.

S.V.P. veuillez cocher les semaines désirées

Tarifs à la semaine :

Semaine du 25 juin (25 juin fermé) --- 148.00 $

Semaine du 2 juillet (2 juillet fermé) --- 148.00 $

Semaine du 9 juillet --- 185.00 $

Semaine du 16 juillet --- 185.00 $

Semaine du 23 juillet --- 185.00 $

Semaine du 30 juillet --- 185.00 $

Semaine du 6 août --- 185.00 $

Semaine du 13 août --- 185.00 $

Semaine du 20 août --- 185.00 $

Service de garde :

Semaine du 25 juin (25 juin fermé) --- 28.00 $

Semaine du 2 juillet (2 juillet fermé) --- 28.00 $

Semaine du 9 juillet --- 35.00 $

Semaine du 16 juillet --- 35.00 $

Semaine du 23 juillet --- 35.00 $

Semaine du 30 juillet --- 35.00 $

Semaine du 6 août --- 35.00 $

Semaine du 13 août --- 35.00 $

Semaine du 20 août --- 35.00 $

Chandail (fourni gratuitement) :

petit (6 – 8)

moyen (10 – 12)

grand (14 – 16)

S.V.P. veuillez cocher le mode de paiement désiré

Mode de paiement : *

Argent comptant

Chèque*

Prélèvement bancaire*

J’autorise le Centre de la Petite Enfance de Saint-Lambert à prélever les sommes hebdomadaires que je dois dans le cadre du contrat de service du camp de jour. Ce prélèvement sera effectué aux dates indiquées ci-dessous. Cette autorisation demeure valide pour la durée du camp de jour. Pour mettre fin aux prélèvements pré-autorisés, je devrai vous faire parvenir une lettre dans laquelle je vous informerai de mon désir de mettre fin au service précédemment mentionné.

J’aviserai immédiatement, par écrit, le CPE de Saint-Lambert de tout changement d’institution financière ou compte bancaire. Je m’engage à respecter les règlements du camp de jour relativement aux frais imputables en cas de non paiement et/ou chèque sans provision.

Les chèques doivent être faits au nom du CPE de Saint-Lambert ou spécimen de chèque avec mention «annulé»

Dates pour les chèques ou le prélèvement bancaire
Paiement le 15 juin 2012 : semaines du 25 juin et 2 juillet 2012
Paiement le 29 juin 2012 : Semaines du 9 et 16 juillet 2012
Paiement le 13 juillet 2012 : Semaines du 23 juillet et 30 juillet 2012
Paiement le 27 juillet 2012 : Semaines du 6 et 13 août 2012
Paiement le 10 août 2012 : Semaine 20 août 2012